谁来为成年后的「心病」买单？
你有没有想过类似父母吵架、分居离异、忽视孩子（例如过于关注手机，而没有陪伴孩子）、当着孩子面吵架等这些经历，都会影响小孩成年后的身心健康？
不仅如此，近期发表于全球权威医学期刊《美国医学会杂志心脏病学（JAMA Cardiology）》上的一篇综述提示：儿童期不良经历，可增加成年后心血管疾病及早亡风险！
什么是ACEs？
儿童时期不良经历（adverse childhood experiences, ACEs）的定义为：18岁前遭受的虐待、忽视及家庭失能。多个ACEs往往意味着生活在一个“混乱”的家庭中。
这些不良经历会引起人体应激系统的慢性激活，导致自主神经、神经内分泌功能障碍及炎症反应。
表1 ACEs各组成成分
随着研究的深入，ACEs的分类还在不断增多中，如校园欺凌、没有朋友、成绩差、社区暴力、自然灾害、过度肥胖、严重的意外伤害、亲友生病或死亡、父母失业、无家可归、经济困难、低教育水平等都属于不良经历。
ACEs的流行病学
在美国，至少50%的成年人在18岁之前遭遇过1项及以上的ACEs。最初的童年不良经历研究纳入13000名研究对象，其中52%的人在18岁前经历过至少1项ACE，6.2%至少经历过4项ACEs。
行为危险因素检测系统调查（Behavioral Risk Factor Surveillance Syetem）纳入研究对象214157名，其中经历至少1项ACE的为62%，经历至少4项ACEs的为16%。我国尚缺乏全国范围内有关ACEs的流调数据。
图：行为危险因素检测调查系统中ACEs的发生率（A.每人经历的ACE种数、B.虐待情况、C.家庭失能 ）
复旦大学公共卫生学院在2017年11-12月间对上海市3所初中六到八年级全体1629名学生进行问卷调查后发现，65.25%的学生有过被忽视经历，61.26%有过虐待经历，而家庭失能的发生率则为20.81%。在这些学生中，79.01%的学生经历过1种ACE，61.45%的学生经历过至少2种ACEs，10.01%的学生则经历了5种及以上的ACEs。
ACEs对健康的影响
一、ACES对成人健康的影响
一项meta分析在对23项相关研究进行分析后发现，如果在北美完全消除儿童时期的不良经历，就能在成年人中降低约40%的抑郁症、30%的焦虑症、28%的呼吸系统疾病、20%的心血管疾病、10%的癌症和8%的糖尿病。
二、ACEs和心血管疾病危险因素
1、糖尿病
现有研究提示，ACEs与糖尿病、糖尿病前期及胰岛素抵抗相关。
在童年不良经历研究中，遭遇4项及以上ACEs的儿童其糖尿病发生风险增加60%（HR 1.6; 95%Cl 1.0-2.5）。在Whitehall II英国前瞻性队列研究中，每增加一种ACE，糖尿病发生风险增加11%。一项包含87251名研究对象的荟萃分析发现，有ACEs经历的成年人患糖尿病的几率增加32%（OR 1.32；95%Cl 1.16-1.51）。
2、肥胖
肥胖被认为是ACEs与其他危险因素（如糖尿病和高血压）之间的中介。在11至14岁的青少年中，经历过4次或以上ACEs与体重指数、腰围和肥胖相关。在童年不良经历研究中，经历过至少2种不同ACEs的人患重度肥胖（BMI≥35kg/m2）的几率增加40%（HR 1.4；95%Cl 1.1-1.9）。
2014年的一项荟萃分析报告称，经历过ACEs的儿童在成年后发生肥胖的可能性增加36%（OR 1.36；95%Cl 1.26-1.47）。
3、高血压
在大多数研究中，ACEs与成年期高血压发病率的增加有关。在护士健康研究II中，受虐待的妇女患高血压的可能性更高。美国一项队列研究测量了394名年龄在5岁至38岁人的血压水平后发现，在经历ACEs的成年人中，30岁后血压水平的上升速度更快。
4、血脂异常
关于血脂异常，大多数研究考虑代谢综合征背景下的脂质异常，但在行为危险因素检测系统调查中观察到，ACEs与血脂异常之间似乎存在单独的关系。特别是，有ACEs经历的人其高密度脂蛋白胆固醇水平似乎较低。
三、ACEs和心血管疾病（CVD）
研究已经证实ACEs与成年后心血管疾病的发展有关。在童年不良经历研究中，经历过4次或以上不良同年经历的人发生缺血性心脏病的风险增加1.2倍（HR 2.2；95%Cl 1.3-3.7） ，中风的风险增加1.4倍（HR 2.4；95%Cl 1.3-4.3）。
在一项来自10个国家的18303名成年人参与的横断面研究中，以下情况与心血管疾病显著相关：父母患有精神疾病、药物滥用、虐待家庭成员及失去父母。
ACEs与健康的其他社会决定因素之间存在重叠。如空气污染、营养、教育水平、校园欺凌等。
有过AECs经历的成年人可能生活在空气污染程度较高的环境中，或者存在营养不均衡等饮食问题，或父母教育水平较低以及在学校受到其他孩子的欺负等，这些因素之间的相互作用可能会进一步增加糖尿病、肥胖和心血管疾病的风险。
ACEs对心血管疾病的影响可能存在性别差异，女性比男性更容易受到ACEs的有害影响，但这需要进一步研究。
目前尚不清楚ACEs是直接影响CVD的发展，还是通过传统的危险因素介导来影响CVD发展。在一些报告中，即使调整了其他危险因素，ACEs也与缺血性心脏病独立相关。
在护士健康研究II中，经历过严重身体和性虐待的妇女患心血管疾病事件的可能性增加。
当调整虐待前就存在的相关协变量后结果依旧显著，而调整成年后的一些协变量（例如肥胖、吸烟、糖尿病、高血压和抑郁症）后结果则不再有显著性。前瞻性研究为ACEs与心血管疾病关联提供了更高水平的证据。
达尼丁多学科健康与发展研究在新西兰收集了972人在生命头十年遭受虐待的数据。与没有接触过这些经历的人相比，受到虐待或社会隔离的人在32岁时发生系统性炎症的风险增加了60%。
在Hughesetal的一项荟萃分析中，与无ACEs的个体相比，有4个或更多ACEs的个体有更高的静坐生活习惯（OR 1.25，95%Cl 1.03-1.52）、超重和肥胖（OR 1.39，95%Cl 1.13-1.71）、糖尿病患病率（OR 1.25，95%Cl 1.23-1.89）、吸烟率（OR 2.82，95%Cl 2.38-3.34）和心血管疾病率（OR 2.07，95%Cl 1.66-2.59）。
四、ACES和死亡风险
ACEs也与死亡风险增加有关。童年不良经历研究发现，与没有ACEs的个体相比，经历6项及以上ACEs的个体，其死亡时间提前了近20年（平均60.6年 vs 79.1年）。
一项来自英国的研究发现，与没有经历过ACEs的人相比，经历过4项或更多ACEs的人其早逝的风险增加了近1倍（HR 1.97；95%Cl 1.39-2.79）。
机制
ACEs与心血管代谢结果相关，主要基于3大因素：生活方式、生理机能和心理健康。
图：童年不良经历与心血管疾病相关机制概述
一、生活方式
ACEs与几种不健康的生活方法有关。童年时遭遇暴力的成年人水果和蔬菜的摄入量低，更倾向于吃自己喜欢的食物，且久坐生活方式更为常见。
ACEs使人过早吸烟的风险增加5倍，而大量吸烟的风险几乎增加3倍。酗酒和重度饮酒的几率也增加。
神经系统发育过程中根深蒂固的行为会产生终身影响，这对以后生活方式的纠正造成了障碍。
二、生理机能
应激系统激活被认为是ACEs后果的核心机制。循环系统中的应激类激素如儿茶酚胺浓度长期增加与内皮素和胰岛素的血浆水平升高相关，从而引起高血压、糖尿病、血脂异常和中心性肥胖。
此外，强有力的证据表明，ACEs在成年后会增加C反应蛋白、肿瘤坏死因子α和白细胞介素6的水平。
童年时的虐待会对神经系统产生明显而持久的影响。海马（参与学习和记忆），杏仁核（恐惧反应中介）和前额叶皮层（情绪和认知的调节器）在遭遇虐待后均发生功能障碍。ACEs也可能与端粒长度缩短有关，从而加速了细胞的衰老过程。
三、心理健康
许多受虐儿童更易出现精神健康问题，包括抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍和成瘾。这些疾病可能是CVD的中介。常见的精神类药物，对心血管健康也是不利的，可能会对血糖、血压和体重造成不良影响。
可能的干预措施
一、在人群层面预防ACEs及其后果
鉴于ACEs与成年后CVD之间的联系，ACEs被誉为减少心血管疾病负担的潜在目标。ACEs的初级预防是至关重要的，需要社会多层次的努力。
因为“复原力”的存在，在早年接触ACEs的成年人中，并非所有的人都有不良健康结果。
复原力的定义为“承受、适应或从逆境中恢复的能力”。它是精神和身体健康的标志，是各种保护性因素的产物，包括遗传、内在气质、个人技能、社会支持和文化影响。目前美国国家心肺血液研究所鼓励复原力机制和可能干预措施方面的研究工作。
二、成人ACE暴露可能的治疗方法
1.ACE筛查
目前在减轻成人CVD方面的努力主要集中在危险因素的改变上。询问个人ACEs暴露情况有可能减轻ACEs对未来心血管事件发生率的影响，但还有待今后的研究证实。
临床医生可能会担心患者筛查ACEs会唤起其痛苦的回忆或无法接受，但对患者的调查发现，大多数患者对筛查感到舒适。
2.对ACE的专门干预
在必要时，可对有ACEs的成人进行认知行为疗法、基于心灵充实的疗法、表达性写作、人际治疗和心理动力学疗法。基于心智的认知疗法已被证明可以减轻由ACEs引发的生理、心理和行为改变。
此外，体育锻炼可减轻ACEs对心脏代谢结果的影响，改善代谢和心理健康。
结论
人们对ACEs的认识仍然不足，且很少在心血管疾病患者中去探讨。迄今为止，大多数ACEs研究都是观察性的，只有少数研究是前瞻性的。对于已经接受了针对其CVD和心血管危险因素的医学治疗的患者，减少ACEs对成年后的影响，可能会起到进一步降低一部分残余CVD风险的作用。心态、认知行为疗法和常规的体育锻炼或许是可行的治疗方法。
提示：
在生活中，这或许提示我们，不要因为过度关注手机而忽视了对孩子的陪伴，不要当着孩子的面吵架，夫妻双方更加珍惜家庭幸福，不要酗酒，更不要打骂孩子等等。这些行为可能影响孩子的一生。
参考文献：
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4.张紫薇，余春艳，袁萍，等.儿童期不良经历与青春早期抑郁的关联性【J】.中国卫生学校，2019，40（6）：874-877.
本文首发：医学界儿科频道